Quelle réglementation pour les transplantations fécales?

Il y a environ un an, j’ai publié un billet qui parlait du premier essai clinique contrôlé randomisé s’intéressant à l’utilisation de transplantations fécales pour traiter des patients atteints d’infections récurrentes par Clostridium difficile. Les résultats de l’étude avaient montré un taux de succès de 94% pour les transplantations fécales, contre 27% pour le traitement conventionnel avec antibiotiques.

Les bénéfices potentiels d’une manipulation de la population de microbes vivant dans l’intestin (microbiote) suscitent un intérêt croissant depuis quelques années, au fur et à mesure que la recherche révèle comment les bactéries intestinales peuvent affecter la physiologie de leur hôte (par exemple, en participant à “l’éducation” du système immunitaire). Cependant, le transfert d’un extrait de selles d’un individu à un autre comme moyen de transfert des bactéries peuplant l’intestin peut comporter des risques tout comme des bénéfices. Un cadre réglementaire adéquat est donc nécessaire pour permettre l’étude du potentiel thérapeutique des transplantations fécales et leur utilisation clinique dans les conditions les plus sûres possibles.

Dans un article publié dans le journal scientifique Nature le 19 février 2014, trois chercheurs du Massachusetts Institute of Technology et de l’université Brown aux États-Unis se penchent sur les questions réglementaires concernant la pratique médicale de transplantation fécale et proposent que les selles humaines soient classifiées comme “tissu humain” et non comme “médicament” par la Food and Drug Administration (FDA, l’agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux régulant la commercialisation des médicaments sur le territoire des États-Unis). Selon eux, une classification comme tissu humain faciliterait à la fois la recherche sur les transplantations fécales et leur utilisation thérapeutique tout en assurant la sécurité des patients.

Transplantation de microbiote, bénéfices et risques potentiels

Les transplantations de microbiote réalisées via des transferts d’extrait de matières fécales consistent à transférer dans l’intestin d’une personne un extrait de selles d’une autre personne (par lavement, coloscopie, ou dans le cas de l’essai clinique mentionné plus haut, via un tube passant par le nez et courant jusqu’à l’intestin). Ces transplantations fécales ont déjà été utilisées pour traiter des infections récurrentes par C. difficile, avec un taux de succès de 80-90%. L’idée est que le transfert de matières fécales d’une personne en bonne santé à un patient permet de transférer des bactéries vivant normalement dans l’intestin et d’ainsi restaurer une flore bactérienne normale qui va remplacer les microbes pathogènes dans l’intestin des patients.

De nombreuses études chez les souris et les humains montrent que le microbiote intestinal affecte la physiologie de l’hôte. Pour donner seulement quelques exemples, des études ont établi un lien entre un microbiote anormal et l’obésité et la malnutrition chez les humains ; des études chez la souris ont montré que le microbiote intestinal influence le développement du système immunitaire et la prédisposition à développer des troubles relatifs à l’immunité (par exemple, une étude a trouvé que les bactéries intestinales influençaient la susceptibilité à la maladie dans un modèle de diabète de type 1 chez la souris).

L’objectif est de pouvoir un jour utiliser les connaissances qui s’accumulent sur le microbiome humain et sur son effet sur la santé et la maladie pour développer des thérapies à base de bactéries intestinales pour différentes pathologies. Bien que quelques essais cliniques visant à évaluer l’efficacité des transplantations fécales dans le traitement de maladies inflammatoires intestinales soient en cours, l’espoir de traiter ainsi d’autres maladies est encore très hypothétique. Davantage de recherche est nécessaire pour mieux comprendre le rôle des bactéries dans le développement ou la prévention des maladies avant que des thérapies ne puissent être conçues et mises en application.

Parallèlement, il est aussi important de reconnaître les risques potentiels associés à l’utilisation de transplantations fécales et de les gérer de manière adéquate. Par exemple, il n’existe à ce jour aucune étude prospective à grande échelle évaluant la sécurité à long terme des transplantations fécales. Il est pourtant important de considérer les conséquences potentielles de la modification du microbiote intestinal d’un individu, telles qu’une augmentation de la susceptibilité à développer des troubles chroniques comme l’obésité ou encore des maladies autoimmunes (ceci dit, cela s’applique aussi à l’utilisation d’antibiotiques). Le risque de propager des maladies infectieuses (par exemple l’hépatite) existe aussi, et un dépistage approprié des donneurs de selles est extrêmement important.

Étant donné les bénéfices mais aussi les risques potentiels associés aux transplantations fécales, il est nécessaire que les autorités de santé prévoient un cadre réglementaire qui permette à la fois d’assurer la sécurité des patients et d’avoir assez de flexibilité pour utiliser les transplantations fécales dans un cadre thérapeutique et/ou de recherche clinique. Les auteurs de l’article de Nature soulignent de plus l’importance de mettre en place un tel cadre pour faciliter l’accès aux transplantations fécales pour les patients qui en ont besoin et ainsi éviter le développement de traitements « maison » risqués.

La question réglementaire

Jusqu’à l’année dernière, la FDA aux États-Unis considérait les transplantations fécales comme un médicament, ce qui impliquait pour les médecins qui voulaient la pratiquer de remplir un dossier de “Investigational New Drug” (ce qui n’est pas une mince affaire). La raison avancée était qu’une telle classification allait encourager le développement de produits commerciaux standardisés qui permettraient un accès plus facile à ce genre de traitement, tout en assurant un contrôle solide des questions de sécurité posées par les transplantations fécales. Quelques compagnies ont en effet des produits dérivés de selles dans leur pipe-line pouvant répondre aux critères de “médicament”, mais le parcours traditionnel de développement d’un médicament est tellement long et coûteux que les auteurs du commentaire de Nature pensent qu’une telle classification ralentit globalement la recherche sur les risques et bénéfices potentiels des transplantations fécales plutôt qu’elle ne la favorise.

En réponse aux inquiétudes de la communauté médicale et scientifique qui craignait que les difficultés d’accès aux transplantations fécales pour les patients atteints d’infections par C. difficile ne mène à une propagation de la pratique de traitements “maison”, la FDA a décidé en juin 2013 de faire une exception pour l’utilisation des transplantations fécales dans le cas particulier des infections par C. difficile (“compassionate use”, usage compassionnel). Cependant, cette décision n’a peut-être pas beaucoup amélioré la situation: un dossier d’IND est toujours obligatoire pour n’importe quelle autre utilisation, et en même temps, aucun dépistage obligatoire des donneurs de selles n’est requis dans le cadre de l’usage compassionnel.

Les transplantations fécales, par leur nature même, correspondent mal à une classification comme médicament par la FDA: la base du traitement est un extrait de selles humaines – un mélange de microbes, de métabolites et de cellules humaines, et est donc très variable d’un donneur à l’autre; à l’opposé, les ingrédients des médicaments traditionnels sont définis précisément et les médicaments sont produits dans des conditions hautement contrôlées, deux caractéristiques qu’il serait difficile d’obtenir avec les transplantations fécales. Par contre, ces dernières se prêtent facilement à une classification comme tissu humain par la FDA. D’autres produits humains (cartilage, peau, os, etc) appartiennent déjà à cette catégorie ou ont leur propre statut (sang, sperme): une transplantation de ces tissus ou cellules nécessite un contrôle rigoureux du chemin parcouru entre le donneur et le patient et un dépistage approfondi de la présence éventuelle de maladies transmissibles, deux caractéristiques qui sont aussi requises dans le cas des transplantations fécales.

Les auteurs de l’article de Nature plaident donc en faveur d’une classification comme tissu humain pour les transplantations fécales (ou alternativement, en faveur d’une classification qui leur serait propre, comme pour le sang). Selon eux, cela permettrait d’assurer la sécurité des patients tout en facilitant l’utilisation des transplantations fécales dans un cadre médical et de recherche.

La situation en France

Les transplantations fécales sont actuellement pratiquées en France par certains hôpitaux pour des patients atteints d’une infection par C. difficile (c’est en effet la seule utilisation pour laquelle un effet bénéfique sans effet secondaire nocif a été scientifiquement démontrée). Le plus souvent, les donneurs de selles sont des membres de la famille, mais l’important est que le donneur soit sain (il n’existe toutefois pas de cadre juridique précis en ce qui concerne les tests de dépistage à réaliser pour l’instant). Tout comme aux États-Unis, les experts de la santé considèrent que l’utilisation des transplantations fécales comme traitement est amenée à se développer, et qu’elle nécessite donc la mise en place d’un cadre réglementaire approprié pour assurer la sécurité des patients.

Update: L’ANSM a publié un rapport sur le sujet en mars 2014 (billet ici et rapport ici).

Banques de selles

Deux des auteurs de l’article paru dans Nature ont participé en 2012 à la création d’une “banque de selles” (OpenBiome, une organisation à but non lucratif). Celle-ci fonctionne depuis dans le cadre légal de l’usage compassionnel et fournit des extraits de selles pour réaliser des transplantations fécales chez des patients atteints d’infections par C. difficile.

Tout comme les banques de sang ont permis d’améliorer la sécurité, la disponibilité et l’accès aux transfusions sanguines, les banques de selles pourraient rendre les transplantations fécales plus sûres, plus faciles et moins coûteuses en fournissant comme “matière première” des solutions d’extraits de selles standardisées et obtenues à partir de donneurs ayant passé des tests de dépistage rigoureux. Par exemple, OpenBiome teste les donneurs potentiels pour la présence d’agents infectieux mais aussi de conditions chroniques telles que le syndrome métabolique, des troubles auto-immuns ou encore des problèmes digestifs. L’existence d’une source centralisée pour les extraits de selles utilisés dans les transplantations fécales aurait aussi l’avantage de favoriser un meilleur recensement de l’occurrence d’effets secondaires nocifs, une homogénéisation des traitements délivrés, ainsi qu’un meilleur contrôle de ce pour quoi les transplantations fécales sont utilisées. Les auteurs de l’article de Nature suggèrent ainsi que les banques de selles pourraient par exemple exiger une approbation écrite du comité d’éthique de la clinique où serait effectuée la transplantation fécale avant de fournir des extraits de selles, ceci afin de limiter une utilisation inappropriée des transplantations fécales.

Au-delà des transplantations fécales

Pour l’instant, la matière première des transplantations fécales consiste en un extrait de selles de donneurs sains, ce qui veut dire que ces procédures délivrent dans l’intestin des patients un ensemble de bactéries intestinales non identifiées. Au-delà du côté peu ragoûtant de la chose, recevoir un extrait de selles de quelqu’un d’autre peut aussi être un peu effrayant si on considère le facteur de l’inconnu. Après tout, chacun d’entre nous possède une flore microbienne intestinale qui lui est spécifique en termes d’espèces présentes et de quantités, et ce qui peut très bien marcher dans l’intestin d’un copain, d’un membre de la famille, ou d’un voisin peut ne pas fonctionner si bien dans votre organisme.

L’idéal serait de pouvoir identifier les “ingrédients actifs” des transplantations fécales, c’est-à-dire les espèces bactériennes qui sont responsables des bénéfices tirés de la transplantation. Cela pourrait permettre le développement de cultures bactériennes dont l’identité serait précisément connue et d’avoir ainsi un meilleur contrôle de ce qui est transféré aux patients. Autre avantage non négligeable, cela permettrait aussi d’éliminer les risques inhérents à tout transfert de matière d’un être humain à un autre.

Des cultures bactériennes, bien définies et pouvant être produites dans des conditions contrôlées, pourraient être réglementées comme des médicaments, par opposition aux transplantations fécales. Quelques compagnies travaillent déjà à cette approche, cependant le processus de développement est long et de tels traitements ne sont donc pas pour demain. En attendant, il est donc nécessaire de créer un cadre réglementaire adéquat pour les transplantations fécales, afin d’y assurer un accès facile et sécurisé pour les patients qui en ont besoin.

 

Aussi sur le C@fé des sciences:
On peut sauver des vies par simple transplantation fécale : info ou intox ? par Alan sur Podcast Science
L’infusion de matière fécale: c’est bon pour la santé! par Vincent sur Les dessous de la science

Publicités

6 réflexions sur “Quelle réglementation pour les transplantations fécales?

  1. Alan février 27, 2014 / 4:42

    Hello Aurélie ! Bravo pour cet article très détaillé et merci pour le lien 🙂

    • Aurelie février 27, 2014 / 1:11

      Merci, et de rien! J’essaie de contribuer à l’interaction entre les blogs du C@fé 🙂

  2. Monique Fong Wust avril 11, 2014 / 7:24

    J’ai contracté une infection de Clostridium Difficile alors que je me faisais opérer d’une hanche à l’âge de 85 ans. J’ai passé plus d’un mois en soins intensifs et plus de deux en rééducation. J’ai eu assez rapidement une rechute et plus de 2 mois d’hôpital. Après avoir parlé de colostomie, on m’a mise à un régime d’antibiotiques qui ont causé des neuropathies assez pénibles avant de tenter un premier transfert en désespoir de cause. Ses effets ont duré 4 mois. J’en suis au second et à plus de 5 mois sans symptômes. Je suis convaincue que l’un des principaux obstacles à ce traitement est qu’il fait perdre à l’industrie pharmaceutique des sommes considérables. Les antibiotiques sont extraordinairement coûteux, Un transfert doit coûter ce que coûte une colonoscopie.

  3. Raphaël août 10, 2014 / 10:51

    Bonjour,

    J’ai le syndrome de l’intestin irritable depuis maintenant 4 ans ça me pourris la vie.
    Les médecins n’ont jamais rien trouver d’autre à me dire que c’est psychologique , c’est dur à vivre mais il n’y a rien à faire c’est comme ça faut vivre avec etc…
    Mais je sais que je suis malade et je veux aller mieux donc je suis une diète très stricte qui réduit les symptômes mais qui ne soigne en rien … je chie toujours jaune quand je vais au toilettes …

    Je suis prêt à tout pour me soigner ou est ce que je pourrais faire cette transplantation j’habite en Belgique, je suis prêt à voyager en Europe.

    Merci d’avance pour votre réponse

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s